Cievna Rekonštrukcia Diabetickej Nohy: Komplexné Informácie a Prehľad Liečby

Diabetes mellitus (DM) je civilizačná choroba, ktorej výskyt dosiahol v súčasnosti pandemický charakter. Cukrovka, tiež známa ako diabetes mellitus, je ochorenie, ku ktorému dochádza, keď naše telo nedokáže produkovať alebo správne využívať inzulín. Ak nie je pod dohľadom odborníkov, môže spôsobiť vážne zdravotné problémy. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) žije na svete viac ako 420 miliónov ľudí s cukrovkou.

Očakáva sa však, že toto číslo v nasledujúcich rokoch ešte porastie, nehovoriac o neznámom počte ľudí trpiacich cukrovkou, tzv. prediabetom. Prediabetici tvoria skupinu ľudí, ktorí síce neboli diagnostikovaní ako diabetici, no ich krv už obsahuje vysokú hladinu cukru.

Epidemiológia a typy diabetu

Kým v r. 1985 bolo vo svete evidovaných asi 30 miliónov diabetikov, v r. 2003 ich už bolo 194 miliónov a ak sa tento trend nepodarí spomaliť, prognózy uvádzajú, že v r. 2025 počet evidovaných pacientov presiahne 333 miliónov. V Slovenskej republike bolo v roku 2007 hlásených 324 918 diabetikov, čo je viac ako 50% nárast v priebehu 20 rokov.

Okrem prediabetu, ktorý je akýmsi predštádiom cukrovky, rozlišujeme dva typy tohto ochorenia. Diabetes typu 1 je autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém tela útočí na vlastné pankreatické bunky produkujúce inzulín. V dôsledku toho dochádza k nedostatku inzulínu v tele a tým aj k zvýšeniu hladiny cukru v krvi.

Diabetes typu 2 je metabolickým ochorením, ku ktorému dochádza, ak inzulín, ktorý telo vyrába, nedokáže využiť správnym spôsobom. Výsledkom je cukor nahromadený v krvi, čo môže spôsobiť viaceré zdravotné komplikácie. Diabetes typu 2 sa najčastejšie prejavuje jednak v dôsledku genetiky, jednak ako následok nezdravého životného štýlu. Medzi rizikové faktory teda patrí nadváha, sedavý životný štýl, vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu a už spomínaná genetická predispozícia.

Bez ohľadu na typ diabetu sa cukrovka prejavuje zvýšeným pocitom smädu, častým močením, únavou, nechutenstvom, chudnutím či pomalým hojením rán. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť celkom náhle a výrazne tak ovplyvniť kvalitu života pacienta. Ak sa diabetes prejaví, je nevyhnutné, aby odborník nasadil stratégiu a prípadne lieky určené na znižovanie hladiny cukru v krvi. Ide v prvom rade o diabetickú diétu, dodržiavanie zdravého životného štýlu a v prípade potreby liekov - perorálne antidiabetiká alebo samotný inzulín. Treba si uvedomiť, že cukrovka je celoživotným ochorením, preto je dôležité, aby si pacienti pravidelne sledovali hladinu cukru v krvi a prispôsobovali režim svojim potrebám.

Diabetická noha: Závažná komplikácia diabetu

Jednou zo spomínaných zdravotných komplikácií cukrovky je aj diabetická noha, odborne nazývaná aj pes diabetica. Diabetické nohy označujú celý rad problémov s nohami, ktoré sa môžu vyskytnúť u ľudí s cukrovkou. Tento stav je závažný, pretože môže viesť k závažným komplikáciám vrátane infekcií, vredov a dokonca aj amputácií, ak nie je správne liečený. Keďže cukrovka postihuje milióny ľudí na celom svete, pochopenie diabetických nôh je kľúčové pre pacientov aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Syndróm diabetickej nohy je jednou z najčastejších neskorých komplikácií diabetu, ktorý významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov s diabetom. Syndróm diabetickej nohy je jednou z chronických komplikácií diabetu. Najťažšou formou tohto postihnutia je diabetický vred, ktorý v najhorších prípadoch môže viesť k amputácii končatiny.

Príčiny vzniku diabetickej nohy

Diabetické nohy zahŕňajú rôzne komplikácie súvisiace s nohami, ktoré vznikajú v dôsledku cukrovky. Tieto komplikácie sú primárne spôsobené poškodením nervov (neuropatia) a slabým krvným obehom (periférne vaskulárne ochorenie) spojené s vysokou hladinou cukru v krvi. Medzi najvýznamnejšie preukázané rizikové faktory ulcerácie u pacientov s diabetom patrí neuropatia (senzomotorická, autonómna), angiopatia (makro- aj mikrovaskulárna) a zvýšený plantárny tlak. Na vzniku ulcerácií sa tiež podieľajú vonkajšie faktory ako sú trauma, nevhodná obuv a infekcia.

K hlavným dôvodom, prečo sa cukrovkárom tvoria na nohách rôzne typy rán, patria problémy s krvným obehom a poškodenie nervov. Tieto zdravotné komplikácie sú časté hlavne u diabetikov, ktorí nemajú dlhodobo stabilnú hladinu cukru v krvi alebo nedodržujú predpísanú liečbu. Diabetická noha môže mať za príčinu aj zníženú pohyblivosť kĺbov, ktorá postihuje približne polovicu diabetikov.

Jednou z foriem syndrómu diabetickej nohy je Charcotova neuroosteoartropatia, čo je neinfekčná deštrukcia kostí a kĺbov na podklade neuropatie, najčastejšie v oblasti nohy. Ochorenie sa v akútnom štádiu prejavuje predovšetkým opuchom a začervenaním postihnutej nohy. Pokiaľ nie je urgentne zahájená adekvátna terapia, potom často dochádza k deštrukcii postihnutých kostí a kĺbov, čo vedie ku vzniku deformít nohy.

Prejavy a príznaky diabetickej nohy

Medzi skoré príznaky diabetických nôh patrí necitlivosť, brnenie a zmeny farby pokožky. Tak ako väčšine ochorení, aj diabetickej nohe predchádza rad príznakov, ktoré je potrebné si všímať, včas na ne reagovať, prípadne si zabezpečiť vyšetrenie odborníkom.

• V rámci príznakov polyneuropatie - postupnej straty citlivosti, môže mať diabetik pocit cudzej končatiny, mravenčenie, pichanie, pokojové bolesti (hlavne nočné) pálivého charakteru, neistotu v postoji a pri chôdzi, zvýšenú únavu končatín, svalové kŕče, pocit chladnej alebo opuchnutej končatiny.
• U diabetikov s periférnou neuropatiou, ktorou trpí až 90 % pacientov s cukrovkou, je závažným prejavom, ktorému by mala byť venovaná pozornosť, zmena vnímania citlivosti, vibrácií, bolesti, tepla či chladu. Tá sa prejavuje stratou citu v nohách, vďaka ktorej pacient necíti bolestivosť už vzniknutých kožných lézií. Neuropatické vredy sú väčšinou nebolestivé a najčastejšie sa nachádzajú na plante alebo v miestach kostných prominencií.
• Pri cukrovke môže dôjsť k poškodeniu ako veľkých, tak malých ciev. U diabetikov dochádza k ateroskleróze dolných končatín až 20x častejšie ako u bežnej populácie. Upozorniť na problém s cievami môžu studené nohy, bledé, livídne sfarbenie, znížená tvorba potu a premasťovanie pokožky, v dôsledku čoho dochádza k trofickým zmenám na koži a samozrejme bolesti.
• U pacientov s ischemickou chorobou dolných končatín dochádza k zúženiu priesvitu tepien až uzáveru v dôsledku usadzovania kyslých mukoplysacharidov do steny tepny. To sa prejavuje výraznou bolestivosťou: na začiatku pri chôdzi, následne aj v pokoji. Diabetické vredy ischemického pôvodu bývajú veľmi bolestivé a objavujú sa na špičkách prstov, na päte či na hrane nohy. Pokiaľ dôjde k uzáveru tepny, objaví sa prudká bolesť, ktorá signalizuje nedostatok kyslíku a živín v tkanivách a svaloch.
• Robia sa vám na nohách praskliny, pľuzgiere a pozorujete rôzne bolestivé ranky. Vredy: Diabetická noha môže spôsobiť vredy na nohe. Pokiaľ sa pridá infekcia, pacienti s diabetickou nohou môžu mať horúčku, zimnicu a rozkolísanú hladinu krvného cukru.
• Problémy neurologického pôvodu sa prejavujú najčastejšie vredmi na brušku palca alebo na päte, teda v mieste najväčšieho tlaku na nohu. Naopak ťažkosti s prekrvením nôh vedú k vzniku vredov na špičke prstov, medzi prstami alebo na päte. Rany sú bolestivé a diabetická noha je chladná a namodralá.

Diagnostika syndrómu diabetickej nohy

Diagnóza diabetických nôh začína dôkladným klinickým vyšetrením. Zdravotnícki pracovníci si odoberú podrobnú anamnézu pacienta vrátane trvania cukrovky, kontroly hladiny cukru v krvi a akýchkoľvek predchádzajúcich problémov s nohami. Pri stanovení diagnózy je dôležité oznámiť lekárovi všetky informácie o cukrovke, súvisiacich komplikáciách a prvých známkach poškodenia kože na nohách.

Lekár vykonáva starostlivú kontrolu stavu nôh - vypočuje si fonendoskopom tepny, hmatom skontroluje pulz a sleduje, či sú na nohách opuchy, pľuzgiere, otlaky alebo kostné deformácie (napríklad kladivkové prsty). Preto by sa pri preventívnych prehliadkach a pravidelných návštevách u diabetológov mala upriamiť pozornosť aj vyšetrenie pulzácií nôh, venovať pozornosť opuchom, začervenaniu, pľuzgierom, krvácavým prejavom, zhrubnutej koži, trhlinám na koži, macerácii kože medzi prstami a samozrejme všetkým ranám. Ďalej prítomnosti plesní, zarastených nechtov, zástrihov do kože, identifikovať všetky deformity na nohách ako kladivkovité prsty, pokles klenby, prominujúce kostné štruktúry, dbať aj na vyšetrenie topánok, kedy sa pátra po prítomnosti krvi, hnisu na ponožkách, obnosenosti topánok a najmä nevhodnosti tvaru topánky.

Pacienti s rozvinutým syndrómom diabetickej nohy absolvujú neurologické a cievne vyšetrenie dolných končatín a ster z rany kvôli zisteniu prítomnosti infekcie. Každá rana na nohe diabetika má byť až do stanovenia príčiny jej nehojenia sa považovaná za neuroischemickú - kombinácia nepriechodných tepien a poškodených nervových vlákien spôsobujúcich necitlivosť. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti musia zvážiť aj iné stavy, ktoré môžu napodobňovať problémy s diabetickou nohou, ako je ochorenie periférnych artérií, venózne vredy alebo neuropatická bolesť.

Subjektívne príznaky však môžu aj úplne chýbať. Preto aj bezpríznakoví pacienti by mali kompletný skríning na vyšetrenie polyneuropatie absolvovať jedenkrát ročne v prípade, že trpia DM 1. typu 5 a viac rokov a DM 2. typu.

Liečba diabetickej nohy

Liečba diabetickej nohy závisí od závažnosti problémov a ich presnom pôvode. Terapia syndrómu diabetickej nohy prebieha buď pomocou rôznych režimových a podporných opatrení, alebo chirurgickou cestou. Liečba syndrómu diabetickej nohy je často obtiažna a jej úspešnosť veľmi závisí na jej včasnom zahájení. Liečba diabetu a jeho komplikácií musí byť vždy vedená lekárom.

Kompenzácia diabetu a odľahčenie končatiny

V prvom rade je potrebné diabetes poriadne kompenzovať, upraviť metabolické poruchy a výživu. Pri vzniku diabetického defektu sa spravidla prechádza na intenzívnu inzulínovú terapiu. Ďalej sa kladie dôraz na odľahčenie nohy (prostredníctvom pokoja na lôžku, pojazdných kresiel, barlí, liečebných topánok atď.). Medzi najdôležitejšie opatrenia pri liečbe diabetických ulcerácií je ich maximálne odľahčenie. Bez odstránenia tlaku na ulcerácii je hojenie veľmi náročné, predlžuje sa významne jeho dĺžka a existuje vysoké riziko prechodu akútneho defektu do chronického štádia.

Starostlivosť o rany a lokálna terapia

Liečba samotnej rany sa skladá z mechanického odstránenia hyperkeratózy v okolí rany, účinnej terapie infekcie a miestnej liečby vredu (prostriedky pre vlhké ošetrovanie rán). Ďalšou nevyhnutnou súčasťou terapie diabetických ulcerácií je lokálna liečba. V prvej fáze je nevyhnutný debridement - očistenie rany a znesenie hyperkeratóz. Podľa typu rany potom prikladáme vhodné krytie.

Metóda mokrého hojenia rán v súčasnosti predstavuje najviac uprednostňovaný postup pri liečbe chronických i akútnych rán. Princípom liečby je udržanie vlhkého prostredia rany. Liečba si vyžaduje špeciálne obväzy, ktoré sú u nás k dispozícii. Počas návštevy špecializovanej ambulancie pacient najskôr absolvuje preväz rany a následne mu špecialista predpíše vlhkú terapiu vo forme preväzového materiálu vhodného na konkrétny typ rany.

V prípade, že sa rana diabetika komplikuje napríklad závažnou infekciou, môže byť potrebná akútna hospitalizácia pacienta. Prvým krokom je nasadenie antibiotickej liečby, počas ktorej je väčšinou nutná aj nekrektómia. K plánovanej hospitalizácii dochádza aj v prípade väčších rán, ktoré nie sú postihnuté infekciou, ale ak je málo pravdepodobné, že sa takéto diabetické rany zahoja iba ambulantným a domácim ošetrovaním. Gangréna: Gangréna je závažná forma infekcie. Spôsobuje odumieranie tkaniva.

Cievna rekonštrukcia a chirurgické zákroky

Bežne sa vykonávajú operácie, pri ktorých sa odstraňuje odumreté alebo infikované tkanivo, čistia sa vredy a vytvárajú sa tak vhodné podmienky na hojenie rany. V niektorých prípadoch sa dajú chirurgicky odstrániť deformácie nôh (napríklad kladivkové prsty), ktoré zvyšujú riziko vzniku diabetickej nohy.

U ischemického vredu je nutné zlepšiť krvné zásobovanie. Znamená to napríklad operáciu na zlepšenie a obnovenie prietoku krvi v tepnách, odborne sa nazýva revaskularizácia. Pri pacientoch s preukázanou ischemickou chorobou dolných končatín (ICHDK) a nehojacou sa ulceráciou nohy je možnosť voľby vykonanie angioplastiky alebo periférneho by-passu. Pacientovi môže byť odporúčaná aj protetická konzultácia s cieľom výberu vhodnej obuvi, rovnako ako aj opätovné vyšetrenie ciev u angiológa resp. u angiochirurga.

Liečbu diabetickej nohy môže určiť iba lekár po zvážení Vášho celkového zdravotného stavu. Diabetici sa často pýtajú, či je diabetická noha liečiteľná. U dvoch tretín pacientov sa to podarí, ale počas ďalšieho roka sa problémy s diabetickou nohou vrátia až 40 % pacientom. Syndróm diabetickej nohy je najčastejšou netraumatickou príčinou amputácie končatiny. Vaskulárne komplikácie diabetu sú príčinou úmrtia takmer troch štvrtín diabetikov. Kým v minulosti diabetici zomierali prevažne na akútne komplikácie (hyperglykemické kómy), v súčasnosti sú hlavnou príčinou mortality predovšetkým neskoré makroangiopatické komplikácie (akútny koronárny syndróm a cievne mozgové príhody).

Prevencia diabetickej nohy

Prevencia syndrómu diabetickej nohy je dôležitá pre zachovanie funkčnej končatiny a môže výrazne znížiť počet amputácií. Bolo zistené, že najmenej tri štvrtinám amputácií dolných končatín v súvislosti s diabetom bolo možné zabrániť správnou prevenciou.

Starostlivosť o nohy u ľudí s cukrovkou je neoddeliteľnou súčasťou života. Je veľmi dôležité, aby pacienti s cukrovkou pravidelne navštevovali diabetológa, absolvovali preventívne prehliadky u obvodného lekára a dbali nielen na pravidelnú kontrolu krvného cukru a úpravu hladiny glykémie, ale aby dodržiavali aj hygienické zásady, denne si kontrolovali stav svojich chodidiel, udržiavali svoje chodidlá v čistom a suchom prostredí s dôrazom na hydratovanú pokožku zbavenú všetkých šupín, hyperkeratóz a pod. Je žiaduce, aby používali správny typ ortopedickej voľnej obuvi a najmä, aby sa vyhýbali akýmkoľvek poraneniam.

Ako môžem predchádzať komplikáciám diabetickej nohy? Dodržiavaním týchto krokov:

• Pravidelnú a starostlivú kontrolu všetkých častí nôh. Každý deň si prezerajte nohy aj v priestore medzi prstami.
• Chráňte nohy pred extrémnymi teplotami - horúčavou aj chladom.
• Natieranie diabetickej nohy môže mať pozitívne účinky ako je hydratácia, ochrana, hojenie a pocit pohodlia. Výber masti závisí od individuálnych potrieb.
• Nohy je odporúčané chrániť vhodnou, pohodlnou obuvou, najlepšie obuvou indikovanou pre diabetikov, nikdy nechodiť bosý.
• Dôležité je vyhýbať sa expozícii tepla (elektrické podušky, teplé kúpele a pod.) a po kúpeli si nohy, vrátane medziprstia, dobre vysušiť.
• Na mieste je tiež opatrnosť pri strihaní nechtov, pretože aj malé poranenie môže mať za následok vznik vredu.
• Pacient by nemal fajčiť a ani zabúdať na starostlivosť o kožu.
• Pri akejkoľvek novej rane na nohe, pri bolesti, opuchu alebo neobvyklých zmenách kože na nohách navštívte čo najskôr lekára. Ak spozorujete silnú bolesť, opuch, začervenanie alebo akékoľvek otvorené rany, ktoré sa nehoja, vyhľadajte lekársku pomoc. Ak si všimnete poranenie chodidla, jemne ho očistite a aplikujte sterilný obväz.

Podiatrické ambulancie môžu znížiť počet amputácií dolných končatín.

Slovník pojmov

V úlohe pacienta s diabetickou nohou sa môžete u lekára stretnúť s množstvom odborných výrazov:

• Diabetická neuropatia - postihnutie nervov pri cukrovke, ktoré sa prejavuje zníženou citlivosťou nôh.
• Diabetická mikroangiopatia - poškodenie drobných ciev, ktoré zhoršuje prietok krvi v postihnutej časti tela, napríklad na nohách. Je spôsobená cukrovkou.
• Glykémia - hladina glukózy (cukru) v krvi.
• Ulcerácia - tvorba vredov.
• Debridement - chirurgické vyčistenie rany, pri ktorom sa odstraňuje nekrotické (odumreté) tkanivo.
• Podiatria - odbor zaoberajúci sa diagnostikou a liečbou chorôb nôh, vrátane syndrómu diabetickej nohy. Pôsobia v ňom lekári, fyzioterapeuti, sestry, pedikéri a špecializovaní obuvníci.
• Symptomatická liečba - liečba zameraná na prejavy alebo príznaky (symptómy) ochorenia.
• Revaskularizácia - operácia na zlepšenie a obnovenie prietoku krvi v tepnách.
• Angioplastika - endovaskulárny zákrok na rozšírenie zúžených alebo upchatých ciev pomocou balónika alebo stentu.
• Periférny by-pass - chirurgický zákrok, pri ktorom sa vytvára nová cesta pre krvný obeh okolo zúženej alebo upchatej cievy.

tags: #cievna #rekonstrukcia #diabetickej #nohy