Sociálna izolácia a krehkosť seniorov: Kritériá, diagnostika a úloha sestry v starostlivosti

Téma osamelosti a sociálnej izolácie sa v posledných rokoch výrazne dostáva do popredia nielen v kontexte psychických porúch, ako je schizofrénia a depresia, ale aj v súvislosti so somatickými ochoreniami, vrátane kardiologických a onkologických problémov. Z tohto dôvodu sa osamelosť čoraz častejšie označuje za epidémiu 21. storočia, ktorá má globálny význam pre zdravie populácie.

Pochopenie osamelosti a sociálnej izolácie

Osamelosť je subjektívny pocit, že nemám dostatok sociálnych vzťahov alebo nie sú dostatočnej kvality. Osamelo sa môžu cítiť aj ľudia, ktorí majú vôkol seba veľa iných ľudí, no vzťahy s nimi nie sú pre nich dostatočne napĺňajúce. Naopak, vnútorná izolácia môže byť prežívaná rôzne: ako dobrodenie alebo ako trest. Dobrodením je pre tých ľudí, ktorí sa vedome a dobrovoľne stiahnu, čiže vnútorne sa izolujú od mnohého balastu žitia.

Súvis s chorobnosťou má podľa štúdií osamelosť aj sociálna izolácia. Hoci ľudia nezomrú priamo na osamelosť alebo sociálnu izoláciu, ich dosahy sú naozaj zásadné. Dramaticky to mení náš život, pretože naše telo je doslova prispôsobené na to, aby sme mali sociálne vzťahy. Ak ich nemáme alebo sú nekvalitné, negatívne to ovplyvňuje mozog aj imunitný systém.

Na Slovensku nemáme porovnateľné dáta z minulosti, ale štúdie z USA ukázali, že osamelosť stúpa nielen posledné roky, ale dekády. Viaceré ukazovatele v spoločnosti potvrdzujú i to, že narastá aj sociálna izolácia.

Fenomén krehkého seniora

V súvislosti so starnutím populácie a pribúdajúcim počtom dlhovekých seniorov sa do povedomia odbornej verejnosti dostáva termín "krehký/zraniteľný senior". Starostlivosť o takéhoto seniora je náročná pre rodinného príslušníka, opatrovateľa, ale aj pre zdravotníckych pracovníkov v domácej i ústavnej starostlivosti. Krehkosť je pojem tesne spojený so starnutím.

Rôzne pohľady na starnutie

Na otázku, kedy sa človek stáva seniorom, sa jednoznačné odpovede hľadajú ťažko, pretože oficiálny vek, kedy sa človek stáva seniorom, neexistuje. Názory sa rôznia a definícia seniora nie je vo svete jednotná. Odborníci rozlišujú tri druhy starnutia, a to biologické, sociálne a kalendárne starnutie.

Biologické starnutie: V prípade biologického starnutia sa stále nedarí presne vystihnúť, prečo k starnutiu dochádza a čo to vlastne je. Vedci dokážu len označiť fyzické a psychické zmeny ako napr. ochabovanie svalstva alebo zhoršenie pamäti, ktoré sa s pribúdajúcimi rokmi prejavujú. U väčšiny ľudí tieto biologické zmeny začínajú v období 60 - 75 rokov života, pričom ich ovplyvňujú rôzne faktory ako fyzický a psychický zdravotný stav, predošlé povolanie, životný štýl i vlastný vnútorný pohľad na starnutie. Z lekárskeho hľadiska začína staroba po 75. roku života.

Sociálne starnutie: Sociálne starnutie sa vyznačuje zmenou sociálnych rolí a životného štýlu. Významnou súčasťou sociálneho starnutia je splnenie určitého kritéria, najčastejšie odchod do dôchodku. Ide o sociálnu udalosť, ktorá je chápaná ako ukončenie jednej a začatie novej životnej etapy. Človek v tomto období prijíma nové sociálne role a statusy, napríklad status seniora.

Kalendárne starnutie: Kalendárne starnutie sa určuje dosiahnutím určitého veku, pričom platí demografické pravidlo, že čím je obyvateľstvo staršie, tým je hranica starnutia vyššia. Z demografického hľadiska sa z človeka stáva seniorom, keď odíde do dôchodku. Je to približne okolo šesťdesiateho roku života, hranica odchodu do dôchodku sa však každým rokom zvyšuje. Staroba sa delí na včasnú starobu (60-74 rokov), vlastnú (75-79 rokov) a dlhovekosť (90 rokov a viac).

Pohľad verejnosti na starnutie

Starnutie posudzujú ľudia podľa rôznych kritérií. Patrí sem najmä fyzický stav, vek, strata duševnej sviežosti, neschopnosť postarať sa o seba, neschopnosť prispôsobiť sa zmenám, nástup do dôchodku, či narodenie vnúčaťa. Podľa mladých ľudí je rozhodujúci vek, podľa starších skôr schopnosť sa o seba postarať a zdravotný stav.

U mnohých, najmä mladých ľudí panuje názor, že odchod do dôchodku je hranicou, za ktorou už človeka nič nečaká. Nie je to však tak. Na človeka na dôchodku čaká množstvo voľného času, s ktorým môže naložiť podľa svojej vôle. Mnohí seniori aktívne trávia čas v seniorských kluboch, športujú, starajú sa o záhradu, venujú sa svojim záľubám, starajú sa o vnúčatá alebo cestujú. Niektorí aj napriek tomu, že dosiahnu dôchodkový vek, naďalej pracujú. Rôzne sociálne aktivity a stretávanie sa s rovesníkmi dodá pocit mladosti. V skutočnosti platí, že človek je taký starý, ako sa sám cíti.

Fenomén krehkého seniora: Definícia a charakteristika

Z pohľadu geriatrie je krehkosť vnímaná ako nešpecifická vulnerabilita organizmu vyvolaná jeho involúciou, ktorej následkom je vo všeobecnosti pokles potenciálu zdravia. Pojem krehký senior nie je synonymom postihnutý/chorý senior, je skôr spojený s vysokým rizikom straty funkcie. V ošetrovateľskej terminológii je krehkosť jednou z funkčných kategórií určujúcich stupeň nesebestačnosti.

Syndróm - vekom podmienená krehkosť a zraniteľnosť, alebo frailty, je dominantným problémom v súvislosti s ošetrovaním seniorov. Ide o súbor symptómov, implikujúci v sebe kontinuum zdravotného a funkčného stavu, ktorý je opakom vitality. Starší krehkí seniori sú predmetom záujmu praktickej geriatrickej medicíny, ošetrovateľstva a sociálnej práce. Ide o skupinu seniorov s najväčším rizikom rozvoja nepriaznivých následkov - od pádov, závislosti na starostlivosti až po vyššiu mortalitu.

Frailty syndróm a jeho fenotyp je určovaný prítomnosťou aspoň troch z piatich základných znakov:

• nechcený úbytok telesnej hmotnosti (minimálne 4,5 kg)
• vyčerpanosť
• slabosť (znížená sila stisku)
• pomalá chôdza
• nízka úroveň fyzickej aktivity

Vo veku 65-70 rokov je krehkosť prítomná v 35%, vo veku 85-89 sa vyskytuje u 26% ľudí, pričom jej výskyt stúpa vekom a častejšia je u žien.

Diagnostika a hodnotenie krehkosti

Pri určovaní diagnózy krehkosti sa hodnotí príjem potravy, nutričný stav, mobilita, svalová sila, miera kognitívneho deficitu a depresie. Laboratórne sa zhodnotia zápalové a metabolické parametre, ako aj sebestačnosť a sebaobsluha pomocou nástrojov ako ADL, IADL, FIM.

Na identifikáciu krehkosti sa používajú skríningové škály. Medzi ne patria:

• Index krehkosti (70 premenných, určí sa kategória rizikovosti seniora z hľadiska inštitucionalizácie a smrti)
• Škála klinickej krehkosti - Canadian Study of Health and Ageing (2005) Clinical Frailty Scale (CFS)
• Identification of Seniors at Risk (ISAR)

Kritéria seniorskej krehkosti podľa Morley et al. (2011) sú definované pomocou akronymu FRAIL:

• F (Fatique - únava)
• R (Resistence - problémy, neschopnosť)
• A (Ambulantion - neschopnosť prejsť vzdialenosť 1 bloku domov)
• I (Illness - prítomnosť komorbidít)
• L (Loss of weight - strata hmotnosti)

Ošetrovateľská starostlivosť o krehkého seniora

Sestra je dôležitým členom tímu na všetkých úrovniach starostlivosti o seniora. Podieľa sa na prevencii, diagnostike a liečbe krehkého seniora. Základom preventívnych opatrení je edukácia pacienta a identifikovanie rizikových faktorov pre vznik geriatrickej krehkosti.

V preventívnych opatreniach sa sústreďujeme na ovplyvniteľné rizikové faktory, medzi ktoré patria:

• podpora nutrície
• pohybovej aktivity
• udržanie svalovej sily
• prevencia izolácie
• udržanie seniora v prirodzenom prostredí
• pravidelné hodnotenie funkčného a zdravotného stavu

Sestra posudzuje aktuálny zdravotný, psychický stav a funkčnú zdatnosť seniora. Dôležité je sledovanie aktuálneho stavu pacienta, ako aj rodinného príslušníka/opatrovateľa, pričom je nevyhnutné dodržiavať systém pravidelných návštev.

Kľúčové ošetrovateľské intervencie

Medzi kľúčové ošetrovateľské intervencie patria:

• Úprava sociálneho prostredia - v prípade nevhodných podmienok v domácnosti seniora.
• Nutričná podpora, predovšetkým pri enterálnej výžive - najčastejšie podávanie stravy do PEG.
• Ošetrovateľská rehabilitácia.
• Aktivizácia, motivácia krehkého seniora, kognitívna rehabilitácia, stimulácia.
• Edukácia seniora/rodinných príslušníkov.
• Dokumentovanie starostlivosti.
• Pravidelné monitorovanie aktuálneho zdravotného a psychického stavu seniora.
• Optimalizácia liečebného režimu.
• Prevencia maladaptačného syndrómu.

Nutričná podpora zahŕňa pravidelné posudzovanie stavu výživy, redukciu malnutrície, príjem vyváženej stravy a tekutín. Pozornosť sa venuje i poruchám prehĺtania a pacientom s kognitívnou dysfunkciou a pravidelne sa kontroluje hmotnosť.

Aktivizácia pacienta, ošetrovateľská rehabilitácia, polohovanie, pasívne a aktívne cvičenie, vertikalizácia, dychová gymnastika, kondičné cvičenie, používanie kompenzačných pomôcok, kognitívna rehabilitácia sú tiež neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti. Identifikácia aktuálnych psychosociálnych a spirituálnych potrieb, motivácia, edukácia a sociálny kontakt, podporovanie pocitu istoty, bezpečia, sebarealizácie a nádeje sú taktiež dôležité.

Tabuľka: Preventívne intervencie sestier

Nasledujúca tabuľka sumarizuje preventívne intervencie, ktoré sestry realizujú pri starostlivosti o seniorov, spolu s počtom sestier, ktoré ich vykonávajú podľa výskumu:

Etické princípy v starostlivosti o seniorov

Dodržiavanie etických princípov by malo byť základnou súčasťou starostlivosti o seniorov. V klinickej praxi sa však stretávame so situáciami, kedy sú tieto princípy neakceptované. Správanie každého zdravotníka by malo vychádzať zo základných princípov etiky, ktorým dominuje snaha jednať vždy v najlepšom záujme pacienta.

Ciele pre etické poskytovanie zdravotnej starostlivosti seniorom sú rovnosť pri diagnostike a liečbe, dostupnosť odbornej starostlivosti, zabezpečiť autonómnosť seniora a právo na dôstojnú smrť. K základným etickým princípom patrí beneficiencia, nonmaleficiencia, autonómia a spravodlivosť.

Beneficiencia (prospešnosť)

Beneficiencia znamená konať v prospech pacienta a hľadať pre neho najlepší postup liečby a riešenie starostlivosti. Najčastejšie problémy s nedodržaním princípu súvisia s farmakologickou liečbou, ako je nevhodný liek, nesprávne dávkovanie či riziko interakcií. Druhým vážnym problémom sú nedostatočné liečebné stratégie, predovšetkým v terapii onkologického ochorenia. Beneficiencia sa často neakceptuje pri starostlivosti o terminálne chorých v ústavných zariadeniach, kde sa stretávame s etickými dilemami ohľadom podávania umelej enterálnej výživy a tekutín.

Nonmaleficiencia (nikdy neškodiť)

Princíp nonmaleficiencie znamená nevytvárať riziká a minimalizovať možné riziká po fyzickej, psychickej, sociálnej a spirituálnej stránke. Seniorom škodí veľký počet liečiv, rizikoví sú aj krehkí seniori a veľakrát môže škodiť aj nevhodná komunikácia. Pri komunikácii vedenej nevhodným spôsobom je narušená potreba sebavyjadrenia a sebarozvoja seniorov. Nevhodným spôsobom interakcie je komunikačná invázia (vnucovanie niečoho, čo senior nechce) a deprivácia (nesplnenie potreby komunikovať).

Autonómia (právo na sebaurčenie)

Autonómia znamená, že pacient má právo na sebaurčenie, môže zasahovať do procesu liečby, má právo na informované a slobodné rozhodnutie a spoluúčasť na rozhodovacích procesoch. U seniorov je dôležité správne posúdenie stupňa schopnosti alebo neschopnosti v rozhodovaní. Pacient by mal pochopiť, rozlíšiť, zvážiť všetky možné alternatívy, mať primeranú úroveň prijímať informácie a slobodne sa rozhodnúť bez vonkajšieho nátlaku. V praxi sa však stretávame s tým, že senior nemôže zasahovať do procesu liečby a nie je dostatočne informovaný. Problémom je aj akceptovanie rozhodnutia pacienta v paliatívnej starostlivosti.

Spravodlivosť (nediskriminovať)

Princíp spravodlivosti znamená nediskriminovať a spravodlivo rozdeľovať nedostatkové materiály či osobitný druh liečby. Častokrát môže ísť o prejavy ageizmu (podcenenie v súvislosti s vekom a zdravotným stavom) zo strany zdravotníckych pracovníkov. Vek nie je kritériom zmeny medicínskeho prístupu a v starobe a krehkosti nesmie byť obmedzená dostupnosť zdravotnej starostlivosti vrátane lekárskej.

Výskum o starostlivosti o krehkých seniorov a etických problémoch

Výskum v teréne, realizovaný v rámci projektu KEGA, sa zameral na ošetrovateľskú starostlivosť o krehkých a dlhovekých seniorov v domácom prostredí a v ústavných zariadeniach. Cieľom bolo identifikovať najčastejšie používané nefarmakologické liečebné postupy, zistiť pri ktorých diagnózach sa najčastejšie využívajú a ako je realizovaná tímová starostlivosť v ústavných zariadeniach.

V rámci výskumu bolo zistené, že termín "krehký senior" bol známy 25 sestrám, 65 sestier o ňom počulo a 10 o ňom nepočulo. Sestry zároveň definovali termín vlastnými slovami. Pri hodnotení zdravotného stavu sú sestry limitované možnosťami dokumentácie. Z hodnotiacich nástrojov je najčastejšie využívaný Barthelov test a Nutričný skríning, najmenej uvádzaný bol Test sily stisku dominantnej ruky. Sestry používali univerzálne nástroje, uplatniteľné u seniorov s rôznymi diagnózami, na rozdiel od zahraničných štúdií, kde to boli predovšetkým ISAR, FRAIL, TRST, Index Fa, ktoré sú zamerané na hodnotenie frailty syndrómu.

Zistenia o etických problémoch

Pilotnou štúdiou a naratívnym prehľadom boli analyzované etické problémy v starostlivosti o seniorov. Zistilo sa, že najčastejšie sa neakceptuje princíp autonómie, najmä pri poskytovaní akútnej starostlivosti a starostlivosti na konci života, ako aj princíp spravodlivosti. Z ďalších najčastejšie sa objavujúcich etických problémov bola kontraindikácia niektorých výkonov a neadekvátna kompetentnosť rozhodovania sa, ako aj nevhodné oslovovanie seniorov. Na oddelení subakútnej starostlivosti bol problémom nadmerná starostlivosť o zomierajúcich.

Výskum tiež ukázal, že vedomosti o etických princípoch mali hlavne sestry s vysokoškolským vzdelaním a s dĺžkou praxe 2-10 rokov. Na otázku, kto z kategórie zdravotníckych pracovníkov najčastejšie porušuje etické princípy, sestry odpovedali, že najčastejšie sú to sanitári a zdravotnícki asistenti. V porovnaní so zahraničím, kde sa realizujú klinické štúdie a testujú modely starostlivosti (napríklad integrované systémy starostlivosti v Kanade), na Slovensku sa s takýmito aktivitami nestretávame v rovnakej miere.

Dôsledky a riešenia pre efektívnu starostlivosť

Efektívna starostlivosť o krehkých seniorov patrí k hlavným výzvam geriatrie 21. storočia. Vyžaduje si adekvátnu interdisciplinárnu spoluprácu v domácom prostredí a v ústavných zariadeniach. Výskumom bolo zistené, že existujú nedostatky v individuálnej starostlivosti o krehkého seniora, v koordinácii intervencií (hlavne sestra-fyzioterapeut, sestra-asistent výživy, sestra-sociálny pracovník) a absencia skríningových vyšetrení osôb nad 70 rokov, ako aj osôb s chronickým ochorením a zároveň významným poklesom hmotnosti (viac ako 5% za posledný polrok).

Je preto dôležité eliminovať nedostatky a na základe dôkazov z klinickej praxe realizovať v našich zariadeniach a komunitnej starostlivosti preventívne a terapeutické intervencie, ktoré pomôžu eliminovať zdravotný a funkčný deficit frailty seniorov.

Podpora kognitívnych funkcií a prevencia izolácie

Poznávacie funkcie (pamäť, myslenie, reč) sú pri demencii a iných podobných ochoreniach ohrozené, musíme ich preto udržiavať ustavične aktívne. Môžeme tak urobiť tým, že sa začneme učiť nový cudzí jazyk, naučíme sa novú báseň alebo budeme lúštiť sudoku. Ide o mentálne stimulujúcu aktivitu, ktorá umožňuje posilňovať poznávacie funkcie nad rámec bežných každodenných činností. Cvičenia zapájajú do aktivít tie časti mozgu, ktoré pri bežných rutinných činnostiach nie sú využívané na požadovanej úrovni.

Cvičenia na pamäť a koncentráciu:

• Hra na asociácie: Spájať slová, ktoré s predošlým slovom súvisia, napríklad JESEŇ - LISTY - STROM. Cvičenie trénuje krátkodobú pamäť a koncentráciu.
• Zapamätanie si nesúvisiacich slov: Podčiarknuť si 10 nesúvisiacich slov v novinách a večer sa na ne skúsiť spomenúť prostredníctvom asociačnej reťaze. Dôležitá je pravidelnosť.

Cvičenia na priestorovú orientáciu:

• Stavanie kociek podľa predlohy.
• Cvičenie so štyrmi predmetmi (dva páry): Jedna osoba drží po jednom predmete v každej ruke, druhá osoba ukazuje jeden z predmetov a úlohou je zdvihnúť ruku s rovnakým predmetom.

Cvičenia na reč a rečové schopnosti:

• Vytváranie slov z dlhého slova (napr. KRASOKORČUĽOVANIE).
• Hľadanie slov začínajúcich na konkrétne písmeno alebo slabiku.

tags: #socialna #izolacia #kriteria #a #intervencie #sestry