Hybridná rekonštrukcia aorty: Inovatívny prístup k liečbe komplexných ochorení

Aorta je najväčšou tepnou ľudského tela, ktorá zásobuje životne dôležité orgány. Aorta alebo srdcovnica je najväčšou a najviac namáhanou cievou nášho tela, keďže presúva krv zo srdca do všetkých orgánov. Najmä u ľudí nad 65 rokov sa však môže objaviť na aorte výduť, čiže aneuryzma, ktorá môže prasknúť a spôsobiť veľké zdravotné komplikácie.

Ochorenie aortálneho oblúka predstavuje stále vysokorizikovú chirurgickú výzvu, napriek významným pokrokom v chirurgickej a anestéziologickej starostlivosti. V posledných rokoch sa na liečbu týchto komplexných stavov, ktoré často postihujú starších polymorbídnych pacientov, vyvinul inovatívny prístup známy ako hybridná rekonštrukcia aorty. Táto metóda kombinuje výhody tradičnej otvorenej chirurgickej liečby s menej invazívnymi endovaskulárnymi technikami, čím sa otvárajú nové možnosti pre pacientov, ktorí by inak nemuseli byť vhodnými kandidátmi na štandardnú operáciu.

Anatómia a najčastejšie ochorenia aorty

Aorta je rozdelená na niekoľko segmentov. Aortálny oblúk - srdcovnica sa v ňom zatáča smerom nadol. Zostupná časť - siaha do brušnej dutiny až panvy, kde sa delí na bedrové cievy, ktoré zásobujú dolné končatiny.

Medzi najčastejšie ochorenia aorty patria:

• Aneuryzma: Aneuryzma je označenie lokalizovaného rozšírenia tepny presahujúci viac ako 50% predpokladaného priemeru tepny v danej úrovni. Pokiaľ rozšírenie tepny postihuje celú jej dĺžku, nie teda segment cievy, ide o tzv. ektázia. Aneuryzma abdominálnej aorty (AAA) je najčastejšou tepnovou aneuryzmou vôbec a vzhľadom k vysokému potenciálu pre rupturu je aj závažným zdravotníckym problémom. Ruptura AAA je život ohrozujúci stav.
• Disekcie a aneuryzmy aorty: Najmä tie, ktoré postihujú aortálny oblúk (t. j. oblasť, kde sa aorta ohýba a odstupujú z nej hlavné cievy vedúce do mozgu a horných končatín), sú mimoriadne náročné na liečbu.
• Vrodená aneuryzma brušnej aorty: Ide o lokálne rozšírenie steny aorty, ktorá môže v danom mieste prasknúť a následne vykrvácať.
• Ateroskleróza aorty: Stav charakterizovaný stvrdnutím a zhrubnutím jej steny, čím dochádza k strate jej elasticity, tzv. zvápenateniu.
• Koarktácia aorty: Častá vrodená srdcová chyba. Ide o zúženie priemeru srdcovnice o viac ako 50 %.
• Divertikul aorty: Zriedkavá anomália, ktorá vyzerá ako vakovitý výbežok cievnej steny. Častým príkladom je divertikul Kommerell, ktorý vzniká v oblasti aortálneho oblúka alebo vzostupnej časti aorty.
• Zdvojený oblúk aorty: Vzácne vrodené ochorenie, pri ktorom sa vytvorí dvojitý oblúk, ktorý obopne priedušnicu a pažerák a následne sa spojí do jedného.
• Pravostranný oblúk aorty: Vrodená srdcová chyba, pri ktorej aortálny oblúk, ktorý po správnosti prechádza vľavo, odstupuje po pravej časti tela.
• Tumory aorty: Sú zriedkavé a vzácne.

Rizikové faktory a diagnostika aneuryziem aorty

Aneuryzmy aortálneho oblúka vyžadujúce si chirurgickú intervenciu postihujú najčastejšie starších polymorbídnych pacientov a predstavujú pre pacienta významné riziko z hľadiska jeho ďalšej prognózy.

Aneuryzma abdominálnej aorty (AAA) je ochorenie typické pre fajčiarov vyššieho veku. Fajčenie samo o sebe zvyšuje riziko výskytu AA > 4cm 5-násobne a toto riziko sa signifikantne zvyšuje s počtom rokov aktívneho fajčenia. Proces vzniku aneuryzmy je komplexný, všeobecne degeneratívny. Zmeny v štruktúre a pomeroch proteínoch, ktoré sú súčasťou extracelulárnej matrix (elastín a kolagén), zohrávajú kľúčovú úlohu. Obsah elastínu, ktorý zodpovedá za pružnosť steny aorty, klesá od proximálnych hrudných partii k distálnym infrarenálnym úsekom. Obecne možno tvrdiť, že zmeny v kvalite či kvantite elastínu spolupôsobí pri formovaní vaku aneuryzmy a zmeny v kvalite či v kvantite kolagénu ovplyvňujú riziko ruptury aneuryzmy. Na zmenách v štruktúre aortálnej steny u pacientov s AA sa pravdepodobne podieľa zvýšená aktivita matrixových proteolytických enzýmov, najmä metaloproteáz (MMP-9). U 15-20% pacientov je možné zistiť výskyt v rodinnej anamnéze, takže genetická predispozícia sa rovnako uplatňuje pri vzniku ochorenia. Degeneratívne postihnutie aorty pôsobí pri 90% prípadoch.

Dôležitosť včasnej diagnostiky ochorení aorty nemožno podceňovať. Symptómy ako ostrá bolesť na hrudníku, chrbte alebo bruchu, vystreľujúca bolesť, chrapot, dýchavičnosť, búšenie srdca, vysoký či nízky krvný tlak, opuchy alebo poruchy vedomia si vyžadujú okamžité lekárske vyšetrenie.

Vyšetrenie aorty

Aorta patrí k najnamáhanejším cievam v ľudskom tele a jej vyšetrenie je minimálne invazívne, čiže nebolí. Základom diagnostiky je správne odobraná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Z anamnestických údajov je potrebné zistiť rodinný výskyt AA. Vyšetruje sa pomocou CT, USG či MRI.

• USG (ultrasonografia): Na USG vyšetrení je nález rozšírenej brušnej aorty > 3cm, väčšinou lokalizovaná infrarenálne, ev. postranné vetvy odstupujúce z vaku AA - môžu po zavedení stentgraftu retrográdne plniť vak aneuryzmy (endoleak II).
• CT angiografia: Je minimálne invazívny postup na zobrazenie aorty. Aplikácia kontrastnej látky: Na to, aby bol obraz rozlíšiteľný, vám lekár podá jódovú kontrastnú látku priamo do žily. Pokiaľ ste na kontrastnú látku alergický alebo máte ťažkosti s obličkami, musíte to lekárovi oznámiť ešte pred vyšetrením. V priebehu vyšetrenia ležíte na chrbte a počúvate pokyny lekára. CT vyšetrenie aorty má nenahraditeľné miesto aj pri chirurgickej liečbe, napríklad zavedení stentgraftu.
• Transesofageálna echokardiografia: Realizuje sa cez pažerák, pri tejto metóde teda musíte na vyšetrenie prísť nalačno a prehltnúť sondu. Vyšetrovacou polohou je ľah na boku, pričom priebeh nie je príliš nepríjemný - pacientom je totiž podávané lokálne anestetikum na zmiernenie diskomfortu.

Koncept hybridnej rekonštrukcie aorty

Tradičná chirurgická liečba často vyžaduje otvorenie hrudníka s použitím mimotelového obehu a hypotermie, čo so sebou nesie značné riziko, najmä u starších pacientov s pridruženými zdravotnými problémami (kardiovaskulárne, neurologické či pľúcne komorbidity). Hoci pokroky ako technika "frozen elephant trunk" zlepšili výsledky otvorenej liečby, mortality a neurologické komplikácie stále nie sú zanedbateľné.

Príchod transkatétrovej endovaskulárnej liečby aorty (TEVAR) viedol k vývoju kombinovaného chirurgicko-endovaskulárneho prístupu. Cieľom hybridnej rekonštrukcie je obísť alebo minimalizovať potrebu hlbokej hypotermie a cirkulačného zástavu, čím sa znižujú riziká spojené s tradičnou otvorenou chirurgiou.

Hybridná rekonštrukcia aorty je v podstate chirurgické "debranching" (odbočenie) supraaortálnych ciev, ktoré vytvára proximálnu pristávaciu zónu pre následné zavedenie endovaskulárneho stentu alebo endograftu (TEVAR). Tento prístup umožňuje liečbu ochorení aorty, ktoré zasahujú do oblúka, a to bez potreby zastavenia srdca a pri zachovaní prietoku krvi do mozgu a horných končatín. Hlavnou myšlienkou je vytvoriť chirurgické spojenia z vzostupnej aorty k hlavným cievam odstupujúcim z aortálneho oblúka (truncus brachiocephalicus, ľavá karotická artéria a ľavá podkľúčna artéria). Tieto "bypassy" slúžia ako nový, bezpečný vstupný bod pre endograft, ktorý sa následne zavedie do aortálneho oblúka a prekryje postihnuté miesto.

Typológia hybridných techník

Klasifikácia hybridných rekonštrukcií aorty, ako ju opísali Bavaria a kolegovia, závisí od anatómie aortálneho oblúka a potrebných pristávacích zón pre TEVAR. Rozlišujú sa dva hlavné typy:

Typ I Hybridného Debranchingu Aortálneho Oblúka

Tento typ procedúry sa vykonáva vtedy, ak sú prítomné adekvátne proximálne pristávacie zóny na vzostupnej aorte (zóna 0) a distálne zóny 3 a 4 na zostupnej aorte. Ideálna proximálna pristávacia zóna na vzostupnej aorte by mala mať priemer menší ako 3,7 cm, dĺžku aspoň 6 cm od sinotubulárneho spojenia a nesmie obsahovať významné aterosklerotické pláty alebo iné defekty.

Pri type I hybridného debranchingu sa supraaortálne cievy (truncus brachiocephalicus, ľavá karotická artéria a ľavá podkľúčna artéria) chirurgicky "odpojujú" od pôvodnej aorty a pripájajú sa k proximálnej časti bifurkovaného alebo trifurkovaného Dacronového graftu, ktorý je našitý na vzostupnú aortu. Následne sa zavedie stentgraft do aortálneho oblúka, ktorý sa ukotví v novo vytvorenej zóne 0 na vzostupnej aorte.

Postup:

1. Heparinizácia pacienta: Cieľom je dosiahnuť aktivovaný čas koagulácie nad 250 sekúnd.
2. Stabilizácia krvného tlaku: Dosiahnutie stredného krvného tlaku okolo 80 mmHg pomocou farmakologickej terapie alebo ventrikulárneho pace-makingu.
3. Prerušenie prietoku: Aorta sa tangenciálne svorkuje pomocou bočnej svorky.
4. Anastomóza graftu: Proximalna časť bi- alebo trifurkavanej Dacronovej protézy sa našije na aortu. Poloha pre túto anastomózu sa starostlivo vyberá na základe predoperačných CT skenov, aby sa predišlo aterosklerotickým plátom a zabezpečila sa dostatočná pristávacia zóna pre TEVAR.
5. Pripojenie ciev: Jednotlivé ramená graftu sa postupne pripájajú k proximálnym častiam ľavej podkľúčne artérie, ľavej karotickej artérie a truncus brachiocephalicus.
6. Reinforcement proximálnej aorty: Často sa vykonáva dodatočné spevnenie proximálnej aorty v mieste plánovanej inštalácie stentgraftu.

Typ II Hybridného Debranchingu Aortálneho Oblúka

Typ II hybridného debranchingu sa používa v prípadoch, keď vzostupná aorta neposkytuje dostatočnú proximálnu pristávaciu zónu (zóna 0), ale existuje adekvátna distálna pristávacia zóna (zóna 3/zóna 4). V tomto scenári je potrebné nielen odbočenie epiaortálnych ciev, ale aj náhrada časti vzostupnej aorty.

Postup:

1. Zavedenie mimotelového obehu: Pacient je pripojený na mimotelový obeh. Môže byť použitá axilárna alebo vzostupná aortálna kanylácia. Axilárna kanylácia umožňuje predĺženie náhrady vzostupnej aorty distálnejšie a zabezpečuje anterográdnu mozgovú perfúziu v prípade potreby krátkodobého cirkulačného zástavu.
2. Náhrada vzostupnej aorty: Vzostupná aorta sa nahradí priamou Dacronovou trubicovou protézou s vopred našitým bi- alebo trifurkavovaným graftom na jej proximálnom konci.
3. Debranching epiaortálnych ciev: Epiaortálne cievy sa odbočia individuálne, podobne ako pri type I. Ak je potrebná konkomitantná chirurgická liečba (napr. náhrada aortálnej chlopne alebo koronárny bypass), vykonáva sa ako prvá.

Porovnanie hybridných techník:

Chirurgická technika a detaily procedúry

Pri oboch typoch hybridnej rekonštrukcie sa štandardne používa celková anestézia s neinvazívnym monitorovaním cerebrálnej oxygenácie pomocou spektroskopie blízkeho infračerveného žiarenia (NIRS). Prístup je zvyčajne cez mediálnu sternotómiu, ale možná je aj mini-sternotómia.

• Umiestnenie graftu: Vstup 2 až 4 ramenného graftu by mal byť nad sinotubulárnym spojením, aby sa umožnila dlhšia pristávacia zóna. Ramená graftu by mali byť orientované anterolaterálne. Otvorenie pravej pleurálnej dutiny môže poskytnúť viac priestoru pre manipuláciu s ramenami graftu a zabrániť ich zalomeniu.
• Liečba ľavej podkľúčne artérie: Vzhľadom na jej polohu a často fragilnejšiu štruktúru môže byť pripojenie ľavej podkľúčne artérie náročné. V niektorých prípadoch sa odporúča preemptívny bypass z karotickej artérie na podkľúčne artériu. Alternatívou je jej ligácia alebo endovaskulárna oklúzia, prípadne obetovanie bez náhrady, ak stentgraft zabezpečí dostatočné tesnenie.
• Rádiopácke značky: Na presné umiestnenie stentgraftu počas endovaskulárneho zákroku sa používajú rádiopácke značky, ktoré označujú proximálny a distálny koniec Dacronového graftu alebo spevnenia vzostupnej aorty a tiež pôvod ramien graftov.

Endovaskulárny krok (TEVAR)

Endovaskulárna časť procedúry (TEVAR) sa zvyčajne vykonáva ako druhá fáza. V minulosti sa tento krok odďaľoval o 15 až 30 dní, aby sa pacient zotavil z chirurgického zákroku. Avšak po zaznamenaní prípadu náhlej smrti pacienta čakajúceho na druhú fázu, sa TEVAR v súčasnosti zvyčajne implantuje 1 až 2 dni po chirurgickom zákroku, ak je neurologický a hemodynamický stav pacienta stabilný. V prípade nedostatočného periférneho prístupu sa stentgraft môže implantovať počas chirurgického zákroku (jednofázový postup) priamo cez vzostupnú aortu.

Postup TEVAR:

1. Anestézia: Zvyčajne celková anestézia v angiografickej miestnosti.
2. Prístup: Cez femorálnu artériu alebo cez špeciálny "slave conduit" (nevyužitý vývod z debranching graftu).
3. Stabilizácia: Použitie ventrikulárneho pace-makingu na docielenie dočasnej hypotenzie pre presné umiestnenie endograftu. Špeciálny vodiaci drôt zavedený do apexu ľavej komory pomáha stabilizovať endograft.
4. Umiestnenie: Rádiopácke značky pomáhajú presne identifikovať optimálnu pristávaciu zónu.
5. Oklúzny balónik: Používa sa na lepšie prispôsobenie proximálnej časti TEVARu aortálnej anatómii.
6. Cerebrospinálna drenáž: Pred TEVARom sa v prípade predchádzajúceho aneuryzmatu brušnej aorty alebo neprepatej ľavej podkľúčne artérie zavádza drenáž mozgovomieškového moku.

Po zákroku pacienti podstupujú sériu kontrolných CT skenov pred prepustením a následne v pravidelných intervaloch.

Výsledky a skúsenosti s hybridnou rekonštrukciou

Rozvoj hybridnej rekonštrukcie v posledných rokoch (debranching a následné endovaskulárne zavedenie stent-graftu) prispel k zlepšeniu celkovej morbidity a mortality pacientov.

Štúdia zahŕňajúca 112 pacientov s ochorením aortálneho oblúka ukázala, že hybridný prístup bol preferovaný u 38 (33.9%) pacientov s vysokým chirurgickým rizikom. Z týchto pacientov podstúpilo 21 (55%) typ I a 17 (45%) typ II hybridného debranchingu. Aortálne patológie zahŕňali aneuryzmy (78%), falošné lumen po disekcii typu A (14%) a penetrujúce aortálne ulcerácie (8%).

Kľúčové výsledky:

• Nulová intraoperačná mortalita: V žiadnom prípade nedošlo k úmrtiu počas operácie.
• Neurologické udalosti: 30-dňová/nemocničná miera nežiaducich neurologických udalostí bola 3% pre menšiu cievnu mozgovú príhodu, bez trvalého neurologického deficitu. Neboli zaznamenané prípady trvalej paraplégie/paraparézy.
• Úspešnosť TEVAR: V 100% prípadov bol endovaskulárny krok úspešný.
• Endoleak: Miera typu Ia endoleaku bola 0%.

Komplikácie:

• V skupine typu I došlo k jednému úmrtiu doma počas čakania na endovaskulárny zákrok. Ďalší pacient vyvinul disekciu vzostupnej aorty a iný pacient pseudoaneuryzmu v mieste debranchingu.
• V skupine typu II bola zaznamenaná uzáver ľavej karotickej artérie pri follow-up u jedného pacienta, bez klinických prejavov.
• Jednému pacientovi sa v perioperačnom období vyskytla trombóza axilárnej žily, ktorá sa po liečbe riešila.

Kazuistika: Prípad 72-ročného muža

Kazuistika popisuje prípad 72-ročného muža s aneuryzmou aortálneho oblúka začínajúcou v mieste odstupu ľavej podkľúčnej artérie a tiahnucou sa smerom nadol pozdĺž celého kaudálneho segmentu oblúka aorty so súčasným jednocievnym koronárnym postihnutím. Hybridná rekonštrukcia bola realizovaná v dvoch fázach. V prvej fáze bolo potrebné vytvoriť chirurgický prístup umožňujúci realizáciu extra-anatomického bypassu - debranching v kombinácii s našitím venózneho graftu na "bijúcom srdci". Nasledujúci deň, v druhej fáze, bol pacientovi endovaskulárne zavedený do kaudálneho segmentu aortálneho oblúka stent-graft. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií a pacient bol na 15. pooperačný deň prepustený v stabilizovanom stave do ambulantnej starostlivosti.

Výhody a nevýhody hybridnej rekonštrukcie

Výhody:

• Znížené riziko: Vyhýbanie sa hlbokej hypotermii a cirkulačnému zástavu znižuje riziko multiorgánového zlyhania a neurologických komplikácií, najmä u vysoko rizikových pacientov.
• Menej invazívny prístup: Kombinácia otvorených a endovaskulárnych techník umožňuje liečbu komplexných lézií s menšou invazivitou ako tradičná otvorená chirurgia.
• Rýchlejšia rekonvalescencia: Menej invazívna povaha zákroku často vedie k rýchlejšiemu zotaveniu pacienta.
• Široká aplikovateľnosť: Umožňuje liečbu pacientov, ktorí by neboli vhodnými kandidátmi na konvenčnú chirurgiu z dôvodu polymorbidít.

Nevýhody a riziká:

• Zostávajúce riziká: Aj napriek hybridnému prístupu stále existuje riziko neurologických komplikácií, krvácania, infekcie a problémov spojených s endovaskulárnym zákrokom (napr. endoleak, disekcia, trombóza).
• Technická náročnosť: Procedúra vyžaduje skúsený multidisciplinárny tím (kardiochirurgovia, endovaskulárni špecialisti, anestéziológovia).
• Potreba dlhodobého sledovania: Pacienti vyžadujú pravidelné sledovanie pomocou zobrazovacích metód na detekciu možných neskorých komplikácií.
• Výber pacienta a techniky: Správny výber medzi typom I a typom II hybridného debranchingu, ako aj celková liečebná stratégia, sú kľúčové a závisia od individuálnych anatomických a klinických charakteristík pacienta.

Nový polymérový materiál pre liečbu aneuryziem

Najnovší materiál, ktorý vyvinul startup v Spojených štátoch amerických, začali úspešne používať v banskobystrickej Rooseveltovej nemocnici. Najnovší materiál začali používať v Rooseveltovej nemocnici. Prelomová liečba aneuryzmy brušnej aorty dorazila na Slovensko.

Na liečbu tejto diagnózy už odborníci dlhodobo využívajú takzvané stentgrafty. Ide o implantáty na zamedzenie prasknutia aneuryzmy. Približne 20 % pacientov si ale po určitom čase vyžaduje ďalšiu operáciu. Dá sa predísť operáciám a komplikáciám. Ďalším komplikáciám a operáciám sa dá po novom predísť. Startup v americkom Silicon Valley vyvinul polymérový materiál na spevnenie aorty, ktorý telo po zákroku absorbuje a následná liečba je preto oveľa jednoduchšia.

„Tejto pacientke zistili bezpríznakovú aneuryzmu, čiže výduť na brušnej aorte. Tá dosahovala priemer viac ako 5 centimetrov. Táto pani bola ohrozená vnútorným vykrvácaním, takže v jej bruchu to bola časovaná bomba,“ hovorí endokrinológ Zdeněk Opravil.

„Výhodou tohto materiálu je aj to, že sa zhruba za 2,5 roka resorbuje, takže tam nič neostáva. Ďalšou výhodou je to, že má tvarovú pamäť. Vyrobia ho do nejakého tvaru, ale následne sa stlačí a touto formou sa podáva,“ vysvetľuje Opravil. Nový polymérový materiál na spevnenie aorty môžu lekári využívať na ošetrenie viacerých typov krvácania.

„Naša nemocnica, ako druhá v strednej Európe, mala možnosť použiť tento materiál pri operáciách. Tak ako celý zákrok, tak aj použitie tohto materiálu hradí verejné zdravotné poistenie,“ uviedla hovorkyňa nemocnice Ružena Maťašeje.

Okrem toho, ExoVasc je alternatíva k náhrade aortálneho koreňa (a aorta). Na mieru vyrobená externá podpora je vyrobená na presnú zhodu s tvarom pacientovej aorty. Špeciálne tkanivo je umiestnené okolo vzostupnej aorty a ostáva na mieste. Výhody pre pacienta: Ponechaním pacientovej natívnej aorty, za pomoci ExoVasc je výsledokom menej invazívna procedúra. Cez 300 pacientov na svete obdržalo externú podporu aorty. Prvá bola implantovaná pred viac ako 15 rokmi. Klinika srdcovej chirurgie, VÚSCH, a. Klinika angiológie, VÚSCH, a.

tags: #hybridna #rekonstrukcia #aorty