Rôzne ochorenia dokážu spôsobiť zúženie /stenóza/ priesvitu pažeráka, čo sa prejaví poruchou či bolesťou pri prehĺtaní. Stenózy pažeráka je možné liečiť prechodne alebo i trvale pomocou dilatácie/ rozšírenie/ pažerákových stenóz. Endoskopická dilatácia je široko uznávaný a účinný postup na rozšírenie úzkych priechodov v tráviacom trakte.
Na dilatáciu sa používajú buď kalibrované plastové bužie, ktoré sa cez ústa po zavedenom vodiči zasúvajú cez stenotický úsek a postupne ho rozširujú. Iným spôsobom je zavedenie balónika pomocou gastroskopu až pred miesto zúženia, kde sa pod kontrolou zraku vykonáva dilatácia zúženia postupným napĺňaním balónika tekutinou. Lekársky dilatačný balónikový katéter možno v niektorých prípadoch použiť na rozšírenie úzkeho priechodu v tráviacom trakte, čím sa endoskopu ľahšie dostane k polypu alebo sa rieši stenóza priamo v pažeráku. Flexibilita endoskopu umožňuje navigáciu cez zložité a kľukaté cesty gastrointestinálneho traktu. Dá sa s ním opatrne manévrovať v zákrutách a zákrutách, aby ste dosiahli presné miesto.
Achalázia pažeráka: Špecifický stav vyžadujúci dilatáciu
Menej často sa publikuje o opačnom type ochorenia, o achalázii a možnosti riešenia tohoto stavu laparoskopickým spôsobom. Ezofagokardiálna achalázia je funkčné ochorenie celého pažeráka. Charakteristický je úbytok až neprítomnosť gangliových buniek v intramurálnom myenterickom plexe a výrazná hypertrofia svaloviny pažeráka, pričom etiológia ochorenia nie je známa. Hlavným príznakom achalázie je dysfágia. Žiadny konzervatívny postup nerieši úplne ochorenie. V praxi sa používa endoskopická dilatačná liečba, endoskopicky injikovaný botulotoxín do oblasti hypertrofických vlákien. Najlepšie výsledky sú však s chirurgickou liečbou achalázie.
Príčiny a príznaky zúženia a zápalu pažeráka (ezofagitídy)
Pažerák narúša veľa procesov prijímania potravy. Úzke miesta alebo zápal pažerákovej sliznice môžu viesť k rôznym ťažkostiam. Jednou z najčastejších príčin zápalu pažeráka patrí tzv. gastroezofageálny reflux, pri ktorom sa žalúdočné zložky vracajú do pažeráka a poškodzujú jeho sliznicu. Pažeráková sliznica vôbec nie je stavaná na kyseliny, ktoré do nej striekajú z žalúdka, a toto poškodenie môže viesť k zmenám, ktoré môžu byť predstupňom rakoviny pažeráka, známych ako Barretov pažerák.
Iné príčiny zápalu pažeráka sú už oveľa menej časté. Môže ísť o zápal spôsobený vírusmi (ľudský papilomavírus, herpes vírus a cytomegalovírus) alebo kvasinkami. Ďalšou príčinou môže byť užitie korozívnych tekutín, ako sú kyseliny a lúhy, čo vedie k poškodeniu pažeráka odborne označovaného ako korózna ezofagitída. Aj zlé užívanie liekov, napríklad bez dostatočného množstva vody, môže spôsobiť, že ich zvyšky môžu v pažeráku zostávať a dráždiť pažerák. Práve to je ten dôvod, prečo pri užití nepokývali dostatočným množstvom vody.
Zápal pažeráka a jeho zúženie sa prejavujú rôznymi príznakmi:
- Prudká bolesť, ktorá sa zhoršuje pri prehĺtaní
- Bolesť za hrudnou kosťou
- Pálenie záhy
- Časté pálenie žalude (pálenie záhy)
- Strata chuti do jedla
- Dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním)
- Zvracanie krvi
- Kašľanie krvi a dušnosť (ak sa krv dostane do dýchacích ciest)
- Zvýšená teplota
Neliečený zápal a zúženie pažeráka môžu viesť k vážnym komplikáciám, ako sú podvýživa, vredy, postinflamatívne jazvy a v extrémnych prípadoch aj k pretrhnutiu pažeráka a nebezpečnej sepse. Práve preto je dôležité nepodceňovať problémy s pažerákom a vyhľadať odbornú pomoc.
Diagnostika problémov s pažerákom
Diagnostiku problémov s pažerákom, vrátane stenózy a achalázie, vykonáva gastroenterológ. V rámci diagnostického skríningu sa okrem RTG a GFS vyšetrenia (gastroskopie) využíva aj manometria a pH - metria, ktorými sa sledujú zmeny pred a po operácii. Endoskopická cytologická kefka môže prejsť endoskopom na zber buniek z povrchu, čo pomáha pri histologickom alebo mikrobiologickom vyšetrení. Pri refluxnej chorobe sa často vykonáva vyšetrenie zvané 24-hodinová pH-metria, kedy sa zavádza tenká sonda cez nos do koncovej časti pažeráka, ktorá meria pH v danej oblasti po celých 24 hodín. Pacient pri tom obvykle funguje - len s drôtikom vedúcim z nosa (zavesí sa za ucho) - ako normálne: jedol a ležal, popr. mal ťažkosti, čo sa zaznamenáva.
Achalázia (rok zebry)
Laparoskopická kardiomyotómia a kľúčová úloha dilatačného balónika
Pri riešení achalázie je často indikovaná chirurgická liečba, konkrétne kardiomyotómia. Extramukóznu myotómiu vykonal Heller prvýkrát v roku 1913. Pri kardiomyotómii je potrebné vykonať dostatočne dlhú myotómiu - 5-6 cm na pažeráku a 1,5-2 cm na prednej stene žalúdka. Morino a spol. vo svojej práci poukazujú na riziko peroperačnej perforácie u tých pacientov, kde bola predoperačne opakovane vykonaná endoskopická dilatácia. Rosati a spol. používajú na kontrolu myotómie a neporušenosti sliznice peroperačnú endoskopiu.
Počas laparoskopickej kardiomyotómie zohráva dilatačný balónik kritickú úlohu. Anesteziológ zavedie do pažeráka endoskopický dilatačný balónik na dilatácie achalázie a naplní balónik v pažeráku. Potom sa pokúsi preniknúť balónikom do žalúdka cez kardiu. Tu sa však balónik s najväčšou pravdepodobnosťou zastaví - nemôže preniknúť do žalúdka pre stenózu v oblasti kardie - pre achaláziu. Nám to verifikuje dostatočne oblasť kardie na začatie myotómie.
Po myotómii svaloviny pažeráka v uvedenom rozsahu vidíme postupne sa tvoriaci prolaps sliznice pažeráka. Anesteziológ znovu naplní dilatačný balónik, ktorý pôvodne v naplnenom stave cez spastickú kardiu neprenikol, avšak spôsobí vyklenutie - „prolaps“ sliznice v úseku po predchádzajúcej myotómii na pažeráku. Kontrolou dostatočnosti myotómie v oblasti kardie je opakované voľné preniknutie naplneného dilatačného balónika do žalúdka. Problémy pri myotómii môžu nastať po predchádzajúcich opakovaných endoskopických dilatáciách, kedy svalové vlákna sú fibrotizované, prípadne až kalcifikované a je problematické ich oddelenie od sliznice a submukózy. V prípade jatrogénnej perforácie sliznice pažeráka túto suturujeme pomocou Vicrylu 2/0 alebo 3/0 na ski ihle. Suturu robíme Z-stehom, podľa veľkosti defektu jedným alebo dvoma.
Po dokončení myotómie vykonáme vodnú skúšku instiláciou fyziologického roztoku do oblasti kardie a anesteziológ cez sondu opakovane instiluje do lumenu pažeráka vzduch. Je možné aj použitie metylénovej modrej, instilovanej do lúmenu pažeráka a sledovaním možného leaku do dutiny brušnej. Pri nedostatočnej orientácii v oblasti kardie a neistote s dostatočnosťou myotómie ako v oblasti pažeráka tak v oblasti kardie, je doporučená peroperačná endoskopia, ktorá pomôže v orientácii pomocou luminiscencie. Tu je veľmi dobre vidieť zostávajúce svalové vlákna, ktoré je ešte potrebné prerušiť. Výkon ukončujeme prednou hemifundoplikáciou podľa Dora. Esposito a spol. prezentujú nasledujúce výsledky a skúsenosti s laparoskopickou kardiomyotómiou - priemerný čas operácie bol 120 min., výkon pozostával zo 7-8 cm myotómie a po myotómii našili fundoplikáciu 6x podľa Dora a 2x podľa Toupeta. Uvádzajú 2 komplikácie - 2 pacienti mali mukóznu perforáciu, prvú ošetrenú laparoskopicky a druhá si vyžiadala druhú operáciu. Bell popisuje laparoskopickú suturu perforácie pažeráka po pneumatickej dilatácii pri achalázii a vykonanie kontralaterálnej Hellerovej myotómie s Toupetovou zadnou parciálnou hemifundoplikáciou.
Prevencia a životný štýl pre zdravý pažerák
Zápalu pažeráka sa dá veľmi často predísť zmenou životosprávy. Ide najmä o stravu a zvyky, ktoré spôsobujú pálenie záhy, ako je obmedzenie alkoholu a fajčenia. Dôležité je tiež vyhýbať sa jedlám, ktoré môžu dráždiť pažerák, ako sú citrusové plody, cibuľa, cesnak, čokoláda a nápoje s kofeínom. Odporúča sa jesť menšie porcie jedla viackrát denne, než sa nárazovo prejedať, čo môže minimalizovať pálenie záhy. V prípade refluxu je vhodné spať s mierne vyvýšenou hlavou, kedy je celá posteľná doska mierne položená alebo zdvihnutá.
Ak zmena životosprávy nestačí, pristupuje sa k chirurgickému zákroku alebo farmakologickej liečbe (napr. IPP, kortikoidy). Pravidelné lekárske kontroly sú nevyhnutné, najmä ak sa objavujú príznaky refluxu alebo iné ťažkosti s prehĺtaním. Pažerák je viac než len trubica, ktorou „len“ prechádza jedlo a nápoje; má dôležitý význam a jeho zdravie rozhodne nie je samozrejmosťou. Je dôležité zistiť, čo spôsobuje problémy, a obmedziť ich konzumáciu.
